КМСД и заболевания ЖКТ у детей

Солтан М.М., кандидат медицинских наук, медицинский центр "Здрава", г. Минск

Система пищеварения представляет собой сложный пищеварительный конвейер, от слаженной работы которого в значительной мере зависит состояние ребенка и его здоровье. Несмотря на четко выраженное анатомо-физиологическое деление пищеварительного тракта на отделы, пищеварительный процесс является единым, целостным, между деятельностью отдельных органов существуют тесные взаимосвязи. Расстройство функций одного из отделов пищеварительного тракта может повлечь за собой нарушение функции других органов. Возрастные изменения строения пищеварительной системы и ее функций неразрывно связаны с особенностями жизнедеятельности организма на каждом из этапов своего развития, с энергетическими и пластическими потребностями, с особенностями питания.

Основной функцией системы пищеварения является переваривание и всасывание пищевых веществ, однако пищеварительная система выполняет и другие важные функции, среди которых можно выделить

• моторную и сопряженную с ней транзиторно-эвакуаторную
• секреторную и экскреторную, которые регулируют постоянство внутренней среды организма и гомеостаз энтеральной среды
• эндогенного пищеварения и утилизации эндогенных веществ за счет гидролиза и последующего всасывания эндогенных субстратов и метаболитов, секретирующихся в просвет кишки
• метаболическую, осуществляя трансформацию и биосинтез веществ не только из экзогенных субстратов, которые транспортируются через нее в процессе всасывания, но также и эндогенных, поступающих в слизистую оболочку из сыворотки крови, а также в просвет кишки в результате секреции
• защитную, в которой важную роль играют эпителиальный и слизистый барьеры, а также активно участвует иммунная система слизистой оболочки и другие факторы защиты
• регуляторную, которая осуществляется с помощью субстратного, нервного и эндокринного регулирования, обеспечивая взаимосвязь различных звеньев пищеварительного процесса, ассимиляции и метаболизма пищевых субстратов

Все эти функции желудочно-кишечного тракта тесно связаны между собой и направлены для осуществления основной цели – оптимизации процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ, которые необходимы для обеспечения энергетических потребностей жизнедеятельности организма, физической активности и роста ребенка.

Пищеварительная система - сложная и вместе с тем хорошо организованная и устойчивая система, которая обладает широкими возможностями быстрой адаптации к различным изменениям в окружающей среде. Менее адаптивна пищеварительная система ребенка, поскольку она находится в процессе развития. Кроме того, у детей можно наблюдать индивидуальную скорость развития тех или иных функций пищеварительной системы, которые могут отставать или опережать средние значения, характерные для конкретного возраста.

Нормальная работа пищеварительной системы зависит от обеспечения её питательными веществами, энергетическими субстратами и кислородом. Несмотря на то, что через желудочно-кишечный тракт проходит огромный поток как экзогенных, так и эндогенных пищевых веществ, снабжение всех его отделов энергетическими и пластическими субстратами осуществляется из крови. Поэтому любое нарушение системного или периферического кровообращения не только может вызвать трофические нарушения в органах пищеварения, но также нарушить или полностью блокировать всасывание пищевых веществ.

Для функционирования такого сложного и отлаженного механизма, каким является система пищеварения, необходимы совершенные механизмы регуляции, которые представлены и многократно продублированы на уровне нервной, гормональной и субстратной регуляции и способны работать в автономном режиме. В желудочно-кишечном тракте существует достаточно совершенная система гормональной регуляции, которая настроена и адаптирована к определенному типу и режиму питания.

Важная роль принадлежит субстратной регуляции пищеварения, поэтому любые изменения химического состава рациона, его объема, осмолярности, рН и др. вызывают изменения в системе команд, подаваемых на рецепторный аппарат пищеварения. Нарушения нервной регуляции, прежде всего, влияют на моторику органов пищеварения. Таким образом, поломки в работе системы регуляции лежат в основе развития многих заболеваний органов пищеварения.

Традиционно все патологические состояния, возникающие в любой системе человеческого организма, подразделяют на органические и функциональные. Органическая патология связана с повреждением структуры того или иного органа, степень выраженности которого может колебаться в самых широких пределах от грубой аномалии до тонкой энзимопатии. При функциональных нарушениях указанных повреждений не находят, а возникающие изменения лежат вне пораженного органа и связаны с измененной регуляцией нарушенной функции.

Заболевания органов пищеварения достаточно широко распространены в человеческой популяции. У детей они занимают ведущее место в структуре соматической патологии детского возраста и находятся на первом месте в структуре хронической патологии у детей 0-17 лет (в Республике Беларусь).  За последние 20 лет распространенность заболеваний органов пищеварения у детей выросла на 30 % и, по данным разных авторов, составляет от 79,3 до 100 на 1000 детского населения.

Среди заболеваний органов пищеварения ведущее место занимает гастродуоденальная патология, а также функциональные расстройства и воспалительные заболевания желче-выводящих путей. В современных условиях хронические заболевания гастродуоденальной области и билиарной системы имеют раннее начало (начинаются уже в дошкольном возрасте) и в последующем принимают непрерывно-рецидивирующее течение, значительно снижая качество жизни детей и подростков.

По данным российских исследователей, на диспансерном учете в детской поликлинике с заболеваниями органов пищеварения состоят только 7,9% детей в возрасте 1,5-7 лет, что в 5,9 раза ниже показателей по данным активной диагностики (различные заболевания диагностированы у 47,1+3,5% детей этого возраста).

В целом, болезни органов пищеварения возникают как результат взаимодействия генетических факторов и среды обитания. Определенную роль в этом отношении играет  и экология. Неблагоприятная экология усугубляет наследственную предрасположенность, усиливает влияние отрицательных семейных факторов, что приводит к более частому возникновению и более тяжелому течению заболеваний органов пищеварения.

Ухудшение экологической обстановки, увеличение частоты аллергических заболеваний, режим повышенных нервно-психических нагрузок, испытываемых в детском коллективе, малоподвижный образ жизни, несбалансированность питания и нарушение режима в настоящее время рассматриваются как основные факторы, которые приводят к росту частоты заболеваний пищеварительного тракта. За последние 10 лет существенно возросла роль нервно-психического фактора в формировании патологии органов пищеварения. Психосоматический генез гастроэнтерологических болезней прослеживается в той или иной степени у 40-50% больных.

У детей существуют возрастные периоды, когда вероятность возникновения проблем со стороны органов пищеварения гораздо выше. Так, повышение заболеваемости органов пищеварения у детей отмечается в возрасте 5-6 и 9-12 лет, т.е. в периоды наиболее интенсивных морфофункциональных изменений в детском организме, когда вследствие неравномерного роста и созревания отдельных органов и систем возникают диспропорции роста и дисфункция органов.

Установлено, что до 30% выявленных в эти возрастные периоды заболеваний являются не чем иным, как функциональными расстройствами, из которых более половины  бесследно проходит без какого-либо лечения. В то же время  часть функциональных нарушений при условии постоянного воздействия на ребенка неблагоприятных факторов внешней среды прогрессирует и переходит в хронический процесс. Соответственно, удельный вес функциональных нарушений системы пищеварения с возрастом у детей снижается, и одновременно нарастает частота органических заболеваний, в структуре которых на первом месте находятся гастродуодениты, на втором - заболевания кишечника, на третьем - заболевания гепатобилиарной системы. Таким образом, отношение к функциональным заболеваниям должно быть достаточно серьезным, а лечение - адекватным.

Как было указано выше, из органических заболеваний органов пищеварения у детей чаще всего встречается хронический гастродуоденит (воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), причины развития которого многообразны.

На современном этапе большой научный и практический интерес представляют данные о роли Helicobacter pylori, как одной из основных причин развития и прогрессирования гастродуоденальной патологии. Среди детей с хроническими заболеваниями желудка и 12-перстной кишки инфицированность Helicobacter pylori составляет до 81% при хронических гастритах и 90-100% при эрозивно-язвенных поражениях гастродуоденальной зоны.

Роль Helicobacter pylori объясняется тем, что под его влиянием развивается атрофия слизистой оболочки и / или происходит развитие кишечной метаплазии или дисплазии, что повышает риск появления злокачественных процессов. В последнее время уже у новорожденных детей Helicobacter pylori обнаруживается в 5,4% случаев, а к 13-15 годам инфицированность достигает 58-72 %.  

Кроме того, в развитии гастродуоденитов имеют значение  иммунологические нарушения (20%) и токсическое поражение различными веществами (5%). Предрасполагающими к заболеванию гастродуоденитом являются такие факторы, как отягощенный наследственный анамнез, качество и количество пищи, сухоедение, употребление приправ, пряностей, нерегулярность питания (1-2 раза в день), наличие пищевой аллергии.

Приобретенные неинфекционные (воспалительные) заболевания органов пищеварения у детей отличаются полиморфизмом и склонностью к генерализации патологического процесса и имеют некоторые особенности (в отличие от взрослых), которые затрудняют своевременную диагностику и соответственно адекватное лечение:

1. часто стертое начало
2. у большинства сразу приобретают хроническое, рецидивирующее или латентное течение
3. обострения выражены неярко (субклинически)
4. характеризуются клиническим разнообразием: дополнительно к болевому, диспепсическому, интоксикационному синдромам возможно появление задержки развития
5. нередким является вовлечение в патологический процесс сопряженных органов
6. сочетание воспалительных и функциональных изменений органов желудочно-кишечного тракта (встречается у 2 / 3 детей)

Для диагностики органических и функциональных заболеваний органов пищеварения первостепенное значение имеет анализ жалоб, наследственный анамнез, знание и учет анатомо-физиологических особенностей желудочно-кишечного тракта ребенка, а также лабораторное и инструментальное обследования. Основная сложность в диагностике функциональных нарушений заключается в необходимости исключить всю возможную органическую патологию. Лишь после этого можно с уверенностью говорить о функциональном характере заболевания.

Использование инструментальных методов обследования в детской гастроэнтерологии является отдельной темой, в связи с небезопасностью многих методов для пациента и ограниченной информативностью.

Диагностика целого ряда хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта стала возможной после внедрения в медицинскую практику эндоскопии и эндоскопической биопсии. Эндоскопии у детей доступны все органы пищеварительного тракта: пищевод, желудок, начальные и терминальные отделы тонкой и все отделы толстой кишки, желчевыводящие пути, печень. Морфологическое исследование слизистой оболочки, взятой при проведении эндоскопического исследования (биопсия), позволяет установить диагноз таких заболеваний, как гастрит, дуоденит, целиакия, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др., определять степень выраженности хронического воспаления и его активность, контролировать лечение.

Не умаляя высокой диагностической ценности эндоскопических исследований, следует помнить, что все они являются инвазивными методами – и у детей, особенно в сочетании с наркозом и другими способами анестезии, всегда таят угрозу осложнений.

В детской гастроэнтерологии также используется широкий комплекс современных лучевых диагностических методов исследования, в основном рентгенологический, ультразвуковой и компьютерная томография.

Рентгенологический метод и компьютерная томография являются основными и решающими в диагностике врожденных аномалий, пороков развития пищеварительной трубки и приобретенных органических поражений органов пищеварения (новообразования, послеязвенные деформации и др.), а также в выявлении осложнений язвенной болезни (пенетрация, стенозирование, перфорация). Минусом данных методов исследования является облучение обследуемого, которое может быть больше или меньше в зависимости от технических характеристик аппаратуры и сложности самого обследования.

Одним из ведущих методов в детской гастроэнтерологии на сегодняшний день является ультразвуковое исследование (УЗИ). Физиологичность, доступность, безвредность и отсутствие противопоказаний делают УЗИ скрининговым, достаточно информативным методом, уточняющим структурные изменения органов брюшной полости у детей. Однако достоверность получаемой информации зависит от качества получаемого изображения (на что влияют технические характеристики аппаратуры и подготовка пациента к исследованию) и уровня квалификации персонала, работающего с аппаратурой. Кроме того, не все органы пищеварительного тракта могут быть качественно визуализированы с помощью УЗИ. Так при обследовании поджелудочной железы, по данным зарубежных авторов, чувствительность УЗИ составляет 78%, а специфичность 89%, что необходимо учитывать при интерпретации результатов исследования.

Из лабораторных методов исследования чаще всего используются всевозможные биохимические методы исследования функции печени и поджелудочной железы, для проведения которых требуется венозная кровь.

Учитывая вышеописанные ограничения в использовании у детей современных диагностических методов, перспективным для диагностики заболеваний органов пищеварения у детей (особенно дошкольного возраста) является использование КМСД. База данных КМСД содержит информацию о маркерах заболеваний (воспалительных, дегенеративных, онкологических) всех отделов желудочно-кишечного тракта, начиная с ротовой полости и заканчивая прямой кишкой (в общей сложности более 273 маркеров).

КМСД позволяет дифференцировать острые заболевания от хронических, функциональные от органических, что в свою очередь влияет на тактику ведения пациента и подбор рекомендаций. Наличие маркеров онкологических заболеваний ЖКТ дает возможность врачу своевременно заподозрить данную группу заболеваний у обратившегося и направить его для подтверждения диагноза и дальнейшего лечения к онкологам.

С помощью КМСД можно диагностировать  инфицированность Helicobacter pylori и контролировать эффективность проведенной эрадикации. При диагностике острого заболевания органов пищеварения есть возможность с помощью КМСД установить этиологию (вирусы, бактерии, простейшие, грибы). Всего около 480 маркеров. Кроме того, КМСД позволяет проводить диагностику гельминтозов (около 230 маркеров), что является актуальной проблемой в детском возрасте.

В профилактике (как первичной, так и вторичной) заболеваний органов пищеварения  основное значение имеет не медикаментозное лечение, а фактор питания, включающий тщательный санитарный контроль за организацией общественного питания, а также индивидуальные меры профилактики (соблюдения режима питания; исключение переедания, употребления жирной, острой, соленой, копченой пищи, сладкой газированной воды;  щадящий способ приготовления пищи; контроль за сроками годности и составом продукции; отказ от употребления фастфуда и пр.). Важную роль в профилактике гастроэнтерологических заболеваний играют режим труда и отдыха, лечение сопутствующих заболеваний (прежде всего санация хронических очагов инфекции в носоглоточной области; санация полости рта; лечение невротических и аллергических состояний).

При помощи КМСД можно составить оптимальную индивидуальную диету для ребенка с заболеваниями органов пищеварения. Используя базы лекарственных препаратов, биологически активных веществ и фитотерапии, можно подобрать комплементарные аллопатические, гомеопатические препараты, биологически активные добавки, лекарственные растения.

Учитывая многофакторность гастроэнтерологических заболеваний, целесообразно проведение комплексного обследования с помощью КМСД для выявления поражения разных систем, которые могут быть первичными или вторичными по отношению к заболеваниям органов пищеварения. Во время обследования можно провести коррекцию выявленных нарушений. Поскольку профилактика заболеваний органов пищеварения должна носить комплексный характер и включать меры,  способные воздействовать на организм долговременно, то специалисты центра дают рекомендации и по изменению образа жизни, быта и привычек человека, имеющего то или иное заболевание органов пищеварения.

Таким образом, вопросы ранней диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей представляют собой сложную медико-социальную проблему, в решении которой может помочь использование КМСД.